Lembar Persetujuan Responden
SURAT PERMOHONAN
Kepada
Yth,
(Nama Calon Responden)
Ditempat
Saya
yang bernama (Nama Praktikan), mahasiswa Fakultas Psikologi Universitas Sarjanawiyata Tamansiswa,
bersama dengan ini memohon kesediaan
Saudara untuk berpartisipasi menjadi responden praktikum mata kuliah Intervensi Dasar : Kelompok & Komunitas
Praktikum
yang akan kami lakukan adalah mengamati dan
memahami
permasalahan kasus
yang terjadi di suatu kelompok maupun komunitas. Berkaitan dengan tugas
praktikum tersebut, maka kami memerlukan beberapa data dan informasi dari
Saudara. Data Saudara dan informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya
digunakan untuk keperluan praktikum. Proses pengambilan data akan dilakukan
dengan :
1. Wawancara
terkait keluhan/permasalahan yang dialami
2. Observasi
terkait keluhan/permasalahan yang dialami
3. Pengambilan
rekaman suara atau video (apabila diijinkan oleh responden)
Waktu
pengambilan data akan disesuaikan dengan kesepakatan antara responden dan
praktikan. Apabila dalam proses pengambilan data terjadi hal-hal yang tidak
nyaman atau merugikan, responden diperbolehkan mengajukan ketidaknyamanan
kepada praktikan.
Demikian
surat permohonan ini, apabila Saudara bersedia menjadi responden maka dimohon
mengisi dan menandatangani lembar persetujuan menjadi responden (terlampir).
Terima kasih banyak atas bantuan dan kerja sama Saudara, mohon maaf apabila
terdapat kesalahan.
Hormat saya,
(Nama
Mahasiswa/Praktikan)
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
PRAKTIKUM
Saya
yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Umur
:
TTL :
Alamat
:
No
telp/HP :
Setelah
membaca dan memahami semua keterangan tentang risiko, keuntungan, dan hak-hak
saya sebagai responden praktikum dari mahasisiwa Fakultas Psikologi Universitas
Sarjanawiyata Tamansiswa yang bernama ......................................,
maka saya dengan sadar dan tanpa paksaan
bersedia berpartisipasi menjadi
responden praktikum dengan catatan apabila suatu ketika merasa dirugikan
dalam bentuk apapun, saya berhak membatalkan persetujuan ini.
Yogyakarta,……………………2016
Tanda
tangan,
(Nama Responden)
0 komentar